Wydział Gospodarki Lekami Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, że zgodnie z § 12 ust. 2 umowy na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (zwanej dalej umową na realizację recept) zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

Wobec powyższego w celu sporządzenia aneksu do umowy na realizację recept w związku ze zmianą danych podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny należy przygotować następujące dokumenty:

  1. Wniosek w sprawie podpisania aneksu do umowy na realizację recept w związku ze zmianą danych podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny,
  2. Decyzja zmieniająca zezwolenie na prowadzenie apteki/punktu aptecznego,
  3. KRS lub zaświadczenie o wpisie do CEIDG lub REGON,
  4. Kopia umowy spółki cywilnej – w przypadku, gdy podmiotem prowadzącym aptekę/punkt apteczny są wspólnicy spółki cywilnej.

W przypadku zmiany osób reprezentujących podmiot prowadzący aptekę/punkt apteczny należy przedłożyć także:

  1. oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z zawarciem umowy na realizacje recept (pobierz załącznik nr 1 do wniosku o zawarcie umowy – Zarządzenie Nr 94/2011/DGL Prezesa NFZ),
  2. oświadczenie o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji we wniosku (pobierz załącznik nr 2 do wniosku o zawarcie umowy – Zarządzenie Nr 94/2011/DGL Prezesa NFZ),
  3. wzór podpisu i parafy osoby/osób podpisującej/ych wniosek/umowę na realizację recept (pobierz załącznik nr 4 do wniosku o zawarcie umowy – Zarządzenie Nr 94/2011/DGL Prezesa NFZ),
  4. wzór podpisu i parafy osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny w trakcie trwania umowy na realizację recept (pobierz załącznik nr 5 do wniosku o zawarcie umowy – Zarządzenie Nr 94/2011/DGL Prezesa NFZ).

Kopie dokumentów muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu prowadzącego apteki/punktu aptecznego.

Opisane wyżej dokumenty, stanowiące podstawę do sporządzenia aneksu do umowy na realizację recept należy dostarczyć do siedziby ŁOW NFZ osobiście - ul. Kopcińskiego 58, 90-032 Łódź (Biuro Podawcze) lub ul. Kopcińskiego 56 - SALA OBSŁUGI KLIENTA, pok. 14A albo za pośrednictwem poczty na adres: ŁOW NFZ w Łodzi, ul. Kopcińskiego 58, 90-032 Łódź.

Na podstawie wniosku i załączonych dokumentów o zmianę danych podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny Fundusz dokonuje aktualizacji w systemach informatycznych ŁOW NFZ i sporządza aneks do umowy na realizację recept.

W załączeniu pliki do pobrania:

 

W przypadku wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny: 42 275 40 73.