Rozliczanie świadczeń zdrowotnych w zakresie ceny jednostkowej oraz stawki kapitacyjnej 

Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia zdrowotne udzielone na rzecz osób uprawnionych z innych państw członkowskich UE/EFTA są: 

  • szczegółowy komunikat XML dotyczący przekazywania w postaci elektronicznej danych zawartych w rachunku (REF),
  • rachunek lub faktura w formie papierowej sporządzona indywidualnie na każdego pacjenta i wystawiona do wysokości limitu określonego umową,
  • załącznik do faktury lub rachunku wraz z kodem kreskowym (wydruk z Portalu Świadczeniodawcy),
  • sporządzone sprawozdanie w systemie informatycznym,
  • „Zestawienia świadczeń rozliczanych na podstawie przepisów o koordynacji” (wydruk dostępny po zatwierdzeniu sprawozdania w systemie informatycznym),
  • Karta informacyjna o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji”, 
  • kopia dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie osoby uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji ważna w okresie udzielonego świadczenia zdrowotnego (w uzasadnionych przypadkach – odpis dokumentu).

Podstawą płatności są prawidłowo sporządzone dokumenty rozliczeniowe.

Rozliczanie świadczeń zdrowotnych w zakresie tzw. świadczeń ryczałtowych

Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, iż świadczeniodawcy realizujący umowy w zakresach świadczeń ryczałtowych, którzy udzielili świadczeń zdrowotnych na rzecz osób uprawnionych z państw członkowskich UE/EFTA mogą ubiegać się o sfinansowanie w/w kosztów leczenia w oparciu o treść § 19 Ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej określonych rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r.

Informujemy, iż jednym z warunków realizacji należności z tytułu w/w świadczeń, jest konieczność wprowadzenia danych poprzez przypisanie poszczególnym pacjentom następujących kodów produktów rozliczeniowych: 

  • 03.0001.001.14 – świadczenie w szpitalnym oddziale ratunkowym – UE
  • 03.0002.001.14 – świadczenie w izbie przyjęć – UE 
  • 04.0001.001.14 - świadczenie w izbie przyjęć – UE 
  • 07.0001.001.14 – świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej – UE 
  • 16.0001.001.14 – świadczenia udzielone przez podstawowy zespół ratownictwa medycznego – UE, 
  • 16.0002.001.14 - świadczenia udzielone przez specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego – UE,
  • 16.0003.001.14 - świadczenia udzielone przez wodny podstawowy zespół ratownictwa medycznego – UE,
  • 16.0004.001.14 - świadczenia udzielone przez wodny specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego – UE
  • 17.0001.001.14 - świadczenia udzielone przez zespół sanitarny typu „N” - UE.

Świadczenia należy wprowadzać za pomocą następujących produktów jednostkowych umożliwiających rozliczenie kosztów rzeczywistych, gdzie:

  • dla zakresu 03.0001.001.14 – należy wskazać świadczenie 5.21.00.0000008 
  • dla zakresu 03.0002.001.14 – należy wskazać świadczenie 5.21.00.0000006 
  • dla zakresu 04.0001.001.14 – należy wskazać świadczenie 5.21.00.0000007 
  • dla zakresu 07.0001.001.14 – należy wskazać świadczenie 5.21.00.0000009 
  • dla zakresu 16.0001.001.14 – należy wskazać świadczenie 5.21.00.0000016 
  • dla zakresu 16.0002.001.14 – należy wskazać świadczenie 5.21.00.0000017 
  • dla zakresu 16.0003.001.14 – należy wskazać świadczenie 5.21.00.0000018 
  • dla zakresu 16.0004.001.14 – należy wskazać świadczenie 5.21.00.0000019 
  • dla zakresu 17.0001.001.14 – należy wskazać świadczenie 5.21.00.0000015.

Informujemy, że świadczeniodawca przedstawia - w w/w zakresach - rzeczywisty koszt udzielonego świadczenia poprzez wprowadzenie kwoty „n” zł. poniesionych kosztów rzeczywistych w pozycji „krotność”. 

Świadczenia udzielone na rzecz osób uprawnionych z państwa członkowskich UE/EFTA, którzy skorzystali z pomocy medycznej na podstawie przepisów o koordynacji w zakresie SOR oraz IP zostaną sfinansowane dodatkowo poza limitem wynikającym z zawartej umowy, jeżeli: 

  • sporządzono szczegółowy komunikat XML dotyczący przekazywania w postaci elektronicznej danych zawartych w rachunku (REF),
  • wystawiono rachunek lub fakturę w formie papierowej  sporządzoną indywidualnie na każdego pacjenta,
  • sporządzono prawidłowe sprawozdanie w systemie informatycznym oraz przekazano wydruk „Zestawienia świadczeń rozliczanych na podstawie przepisów o koordynacji” (wydruk dostępny po zatwierdzeniu sprawozdania w systemie informatycznym),
  • przekazano do Oddziału Funduszu szczegółową kalkulację w/w kosztów rzeczywistych,
  • przekazano do Oddziału Funduszu czytelną kserokopię lub odręczny odpis danych dokumentu uprawniającego do świadczeń określonych w treści § 23 ust. 5 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,
  • przekazano do Oddziału Funduszu wypełnioną przez lekarza „Kartę informacyjną o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji”.

Informujemy, że zarówno w przypadku dowodu księgowego, jak i sporządzonej sprawozdawczości należy wpisać łączny koszt świadczeń, natomiast w kalkulacji kosztów rzeczywistych należy uszczegółowić zakres oraz wartość udzielonej pomocy medycznej.

W przypadku świadczeń zrealizowanych przez zespoły ratownictwa medycznego (RTM) świadczeniodawca przekazuje do Oddziału następującą informację bez konieczności wystawiania rachunku/faktury: 

  • szczegółową kalkulację w/w kosztów rzeczywistych,
  • czytelną kserokopię lub odręczny odpis danych dokumentu uprawniającego do świadczeń określonych w treści § 23 ust. 5 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, 
  • wypełnioną przez lekarza „Kartę informacyjną o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji”, 
  • sporządzone poprawnie sprawozdanie w systemie informatycznym.

Uwaga: świadczeniodawca realizujący świadczenia w rodzaju ratownictwo medyczne w przypadku udzielenia świadczeń osobie uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji jest zobligowany do niezwłocznego złożenia przedmiotowej dokumentacji w  Wydziale Współpracy Międzynarodowej ŁOW NFZ.

Załączniki do pobrania: 

Rozliczanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej na podstawie kosztu rzeczywistego

Świadczeniodawcy z terenu woj. łódzkiego od miesiąca marca br. posiadają zawarte umowy w rodzaju podstawowej opieki zdrowotnej, w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Przedmiotowa umowa, w tym plan rzeczowo – finansowy uwzględnia:

  • kod zakresu świadczeń: 01.0000.157.14.1, 
  • z określeniem obszaru zabezpieczenia: świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej na obszarze zabezpieczenia do 150 000 osób UE, 
  • z jednostką rozliczeniową: kwota - rozliczenie świadczeń po kosztach rzeczywistych.

Zgodnie z komunikatem zamieszczonym na stronie internetowej przez Centralę NFZ w sprawie wprowadzenia nowych kodów rozliczeń specjalnych przekazywanych w szczegółowym komunikacie sprawozdawczym XML, wartości które mogą być przekazywane w atrybucie "nfz:dane-poz-rozl@specj-rozlicz" uległy poszerzeniu o świadczenia rozliczane według rzeczywistych kosztów, udzielone pacjentom uprawnionym w ramach przepisów o koordynacji.

Przekazywana w komunikacie SWIAD wartość atrybutu "nfz:dane-poz-rozl@krtn-fakt" może być różna od wartości atrybutu "nfz:dane-poz-rozl@krotnosc" jedynie w przypadku przekazania jednej z powyższych wartości w atrybucie "nfz:dane-poz-rozl@specj-rozlicz". W pozostałych przypadkach obie te wartości muszą być identyczne.

W nowowprowadzonym przypadku sposób wyliczania krotności jest następujący:

UE - świadczenia rozliczane wg rzeczywistych kosztów, udzielone pacjentom w ramach przepisów o koordynacji (atrybut "krotn-fakt" = 1, zaś atrybut "krotnosc"= rzeczywisty koszt świadczenia/cenę za punkt);

Świadczenia udzielone na rzecz osób uprawnionych z państwa członkowskich UE/EFTA, którzy skorzystali z pomocy medycznej na podstawie przepisów o koordynacji w rodzaju podstawowej opieki zdrowotnej, w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej zostaną sfinansowane dodatkowo poza limitem wynikającym z zawartej umowy, jeżeli: 

  • sporządzono szczegółowy komunikat XML dotyczący przekazywania w postaci elektronicznej danych zawartych w rachunku (REF), 
  • wystawiono rachunek lub fakturę w formie papierowej  sporządzoną indywidualnie na każdego pacjenta, 
  • sporządzono prawidłowe sprawozdanie w systemie informatycznym oraz przekazano wydruk „Zestawienia świadczeń rozliczanych na podstawie przepisów o koordynacji” (wydruk dostępny po zatwierdzeniu sprawozdania w systemie informatycznym), 
  • przekazano do Oddziału Funduszu szczegółową kalkulację w/w kosztów rzeczywistych, 
  • przekazano do Oddziału Funduszu czytelną kserokopię lub odręczny odpis danych dokumentu uprawniającego do świadczeń określonych w treści § 23 ust. 5 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, 
  • przekazano do Oddziału Funduszu wypełnioną przez lekarza „Kartę informacyjną o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji”.

Załączniki do pobrania:

Rozliczanie „Zbiorczego zestawienia recept - część B” dotyczącego realizacji zakupu leków przez osobę uprawnioną z innego państwa członkowskiego UE/EFTA na podstawie przepisów o koordynacji

Łódzki Oddział Wojewódzki NFZ informuje, iż „Zbiorcze zestawienie recept – część B” dotyczące realizacji zakupu leków przez osobę uprawnioną na podstawie przepisów o koordynacji jest składane dwa razy w miesiącu w następujących terminach:

  • za okres od 1 do 15 dnia danego miesiąca - do pięciu dni roboczych od dnia zakończenia okresu rozliczeniowego;
  • za okres od 16 dnia do końca miesiąca - do pięciu dni roboczych od dnia zakończenia okresu rozliczeniowego.

W przypadku złożenia zbiorczego zestawienia recept na leki i wyroby medyczne podlegających refundacji za pośrednictwem poczty, za datę złożenia uważa się datę stempla pocztowego.

 Przypominamy, że dane o obrocie lekami i wyrobami medycznymi (sprawozdania xml) należy przekazywać za pomocą portalu internetowego NFZ  (http://aplikacje.nfz-lodz.pl/), co umożliwia w krótkim czasie uzyskanie zwrotnej informacji o poprawności lub występujących błędach w sprawozdaniu i skraca czas obsługi osób dostarczających zestawienia refundacyjne.

 Podstawą do rozliczenia „Zbiorczego zestawienia recept – część B” dotyczącego realizacji zakupu leków przez osobę uprawnioną na podstawie przepisów o koordynacji jest dołączony dokument potwierdzający prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych, np. Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego, Certyfikat zastępczy, formularz E-112/S-2, bądź poświadczenie wystawione przez Łódzki Oddział Wojewódzki NFZ w przypadku zarejestrowania formularza z serii E-100. Ważność jednego z w/w dokumentów potwierdzających uprawnienia osoby ubezpieczonej na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA musi się pokrywać z datą wystawienia recepty.

Uwaga: w przypadku braku jednego z w/w dokumentów przez aptekę realizującą zakup leków przez osobę uprawnioną na podstawie przepisów o koordynacji, Łódzki Oddział Wojewódzki NFZ informuje, iż nie ma podstaw do złożenia przedmiotowego rozliczenia.

Uwaga: w przypadku udzielania świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta legitymującego się jednym z poświadczeń do zarejestrowanego formularza E-106, E-109, E-120, E-121, S-1 prosimy o niezwłoczny kontakt z Wydziałem Współpracy Międzynarodowej Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w celu ustalenia uprawnień oraz dat ważności posiadanego dokumentu (tel. 042 275 49 76 wew. 3, 042 275 40 12 wew. 3, faks 042 275 49 12).

Terminy płatności

  1. Świadczeniodawca wysyła rozliczenie za wykonane świadczenia w cyklu rozliczeniowym określonym w umowie z Łódzkim Oddziałem Wojewódzkim NFZ (cykl miesięczny).
  2. Łódzki Oddział NFZ dokonuje oceny merytorycznej i rachunkowej kontroli przedstawionych dokumentów. W przypadku nieścisłości Oddział może wstrzymać płatności. Możliwa jest ewentualna kontrola dokumentacji wykonanych świadczeń lub konieczność uzupełnienia danych oraz dokonanie korekty przedłożonych dokumentów.

W przypadku pozytywnej oceny dokumentów rozliczeniowych Oddział NFZ dokonuje płatności w ustalonym cyklu rozliczeniowym, określonym w umowie zawartej z NFZ.

Uwaga: rachunki / faktury zgodnie z § 23 pkt 3 załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej „Dokumenty rozliczeniowe świadczeniodawca składa Oddziałowi Wojewódzkiemu Funduszu w terminie do 10 dnia każdego miesiąca, za miesiąc poprzedni.

Przyjmowania faktur/rachunków za pacjentów unijnych od świadczeniodawców z terenu województwa łódzkiego

Dział Rozliczania Umów

Łódź, ul. Kopcińskiego 58

tel.  42 275 49 40, 275 48 22, faks 42 275 40 53

 

Powrót