Rozliczanie świadczeń udzielonych pacjentom

Informacje ogólne

Podstawą rozliczenia wykonanych świadczeń w ramach podpisanych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest:

  1. przekazanie dokumentów rozliczeniowych w formie elektronicznej (e-dokument) faktury/rachunku/noty za pomocą komunikatu FAKT/RACH/NOTA poprzez aplikację Portal Świadczeniodawcy z dołączeniem skanów wymaganych dokumentów (za świadczenia zrealizowane od 1 stycznia 2014r.)

    W przypadku e –dokumentów dotyczących świadczeń udzielonych pacjentom:

    1. na podstawie decyzji administracyjnych wójta/burmistrza,
    2. uprawnionym z innych państw członkowskich UE/EFTA,

    należy dołączyć skany załączników:
    ad. a) decyzji administracyjnej,
    ad. b) dokumentu uprawniającego UE, zestawienia świadczeń rozliczanych na podstawie przepisów o koordynacji, karty informacyjnej o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji.

    Natomiast w przypadku świadczeń udzielonych pacjentom:

    1. objętym ubezpieczeniem powszechnym (art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych),
    2. o których mowa w art.12pkt 2, 3, 4, 6, 9 art.2 ust.1 pkt 3 ustawy,

    załączniki nie są wymagane.

    Nie dopuszcza się przekazywania jako e-dokumentów skanów dokumentów wystawionych tradycyjnie, plików pdf itp.
    Dokument elektroniczny może zostać:

    1. podpisany podpisem kwalifikowanym,
    2. przekazany bez podpisu elektronicznego.
  2. Według dotychczas obowiązujących zasad tj. za pomocą komunikatu REF poprzez Portal Świadczeniodawcy wraz z przedłożeniem faktury/rachunku/noty w wersji papierowej wraz z załącznikami.

    W przypadku wystawienia dokumentów w wersji papierowej należy dołączyć wydrukowane z Portalu Świadczeniodawcy zestawienie (raport statystyczny) oraz dodatkowo do dokumentów obejmujących świadczenia udzielone pacjentom:

    1. na podstawie decyzji administracyjnych wójta/burmistrza,
    2. uprawnionym z innych państw członkowskich UE/EFTA,

    papierowe odpowiedniki załączników o których mowa w przypadku e-dokumentów.

    Do dokumentów obejmujących świadczenia profilaktyczne programów zdrowotnych oraz innych zakresów świadczeń rozliczanych w systemie SIMP, obowiązuje wydruk z tego systemu będący fakturą/rachunkiem (bez konieczności dołączenia załącznika).

    Dokumenty rozliczeniowe świadczeniodawca składa do 10 dnia każdego miesiąca, za miesiąc poprzedni. Należności z tytułu realizacji umowy za okres sprawozdawczy ŁOW NFZ wypłaca, za miesiąc poprzedni, w terminie 14 dni po dniu dostarczenia przez świadczeniodawcę dokumentów rozliczeniowych.

    Przesłanie przez świadczeniodawców e-dokumentów wyklucza przedłożenie tych samych dokumentów w formie papierowej.

Dane kontaktowe:

Wydział Ekonomiczno-Finansowy
Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ
adres do korespondencji: 90-032 Łódź, ul. Kopcińskiego 58
tel.: 42 275-49-21
faks: 42 275-40-53


Dane do faktury/rachunku/noty

Nabywca:
Narodowy Fundusz Zdrowia
ul. Grójecka 186
02-390 Warszawa
NIP: 107-00-01-057
Odbiorca – płatnik:
Łódzki Oddział Wojewódzki NFZ
ul. Kopcińskiego 58
90-032 Łódź


Informacje dodatkowe

W związku ze zmianami zapisów art. 106 a-q ustawy z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011r. nr 177, poz. 1054, z późn. zmianami) oraz wejściem w życie uregulowań Rozporządzenia Ministra Finansów z dniem 01.01.2014r. nastąpiła zmiana zasad wystawiania faktur oraz faktur korygujących.

Zgodnie z art. 2 pkt 31 Ustawy „fakturą” jest każdy dokument w formie papierowej i elektronicznej zawierający dane wymagane ustawą i przepisami wydanymi na jej podstawie.

Zakres danych, które powinny być zawarte na fakturze określają art. 106e Ustawy o podatku od towarów i usług oraz rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 3 grudnia 2013r.

W przypadku wystawiania faktury korygującej zgodnie z zapisami art. 106j ust 2 pkt 4 ustawy wystawca jest zobligowany do podania przyczyny korekty.

Dokumenty powinny zawierać informację o podstawie zwolnienia od podatku może być nim:

  • art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy o VAT dla usług w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz dostaw towarów i świadczeniu usług ściśle z tymi usługami związanych, wykonywanych w ramach działalności leczniczej przez podmioty lecznicze,
  • art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy o VAT dla usług w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia świadczonych przez lekarzy i lekarzy dentystów, pielęgniarki i położne, inne osoby wykonujące zawody medyczne, psychologów,
  • art. 43 ust. 1 pkt 20 ustawy dla transportu sanitarnego.

Faktura VAT/rachunek wystawiony dla Narodowego Funduszu Zdrowia winny zawierać również oznaczenie wystawcy zgodne zzawartą z NFZ umową, tj. w przypadku świadczeniodawcy będącego:

  • publicznym zakładem opieki zdrowotnej - jego dokładną nazwę i adres,
  • niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej - nazwę zakładu, jego adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzenia zakładu np. spółka cywilna, spółka jawna, a w przypadku rozbieżności nazwy NZOZ oraz firmy spółki wskazanie obu,
  • indywidualną praktyką lekarską/pielęgniarską - imię, nazwisko oraz adres prowadzenia działalności zgodnie zzaświadczeniem,
  • grupową praktyką lekarską/pielęgniarską - oznaczenie formy w jakiej jest wykonywana (spółka cywilna, spółka partnerska) zpodaniem nazwy oraz adresu prowadzenia działalności

w górę

Warunki rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej

Warunki rozliczania świadczeń - cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej

W przypadku świadczeń rozliczanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy stanowi sumę iloczynów liczb jednostek rozliczeniowych, odpowiadających udzielonym świadczeniom, i cen jednostkowych jednostek rozliczeniowych uwzględniających współczynniki korygujące (wagi), poszczególnych zakresów.

Należność ta nie może być wyższa od wartości umowy w danym okresie rozliczeniowym określonych w planie rzeczowo-finansowym, dla każdego zakresu świadczeń.

Należność za bieżący okres sprawozdawczy może być większa niż jej określenie w umowie dla konkretnego miesiąca,
w przypadku, gdy należności za poprzednie okresy sprawozdawcze w okresie obowiązywania umowy były mniejsze od określonych w umowie.

Łączna kwota należności za bieżący i poprzednie okresy sprawozdawcze nie może być wyższa od sumy iloczynów liczb jednostek rozliczeniowych i cen jednostkowych, określonych w planie rzeczowo-finansowym, dla bieżącego i poprzednich okresów sprawozdawczych, dla danego zakresu świadczeń.

w górę

Warunki rozliczania świadczeń - roczna stawka kapitacyjna

W przypadku świadczeń rozlicznych na podstawie kapitacyjnej stawki rocznej, należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy stanowi sumę iloczynu liczby świadczeniobiorców objętych opieką w poszczególnych grupach wiekowych i dwunastych części kapitacyjnych stawek rocznych, korygowanych odpowiednimi współczynnikami.

Liczba świadczeniobiorców ustalana jest przez Narodowy Fundusz Zdrowia według stanu na pierwszy dzień miesiąca stanowiącego okres sprawozdawczy na podstawie informacji przekazanej przez świadczeniodawcę, sporządzonej na podstawie posiadanych deklaracji wyboru.

Informacje te, świadczeniodawca przekazuje do Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ do 7 dnia danego miesiąca w celu weryfikacji.

ŁOW NFZ przekazuje świadczeniodawcy do ostatniego dnia każdego okresu sprawozdawczego informację o liczbie świadczeniobiorców objętych przez niego opieką. Przekazana informacja stanowi podstawę do sporządzenia rachunku za dany okres sprawozdawczy.

w górę

Warunki rozliczania świadczeń - ryczałt

W przypadku świadczeń rozliczanych ryczałtem należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy stanowi iloczyn liczby dni w miesiącu danego okresu sprawozdawczego i ceny jednego dobodnia.

w górę

Warunki rozliczania świadczeń - System Informatycznego Monitorowania Profilaktyki (SIMP)

Profilaktyczne Programy Zdrowotne realizowane są w oparciu o Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych z dnia 6 listopada 2013 r. oraz Zarządzeń Prezesa NFZ zamieszczanych na stronie internetowej Centrali NFZ w Biuletynie Informacji Publicznej w tych rodzajach świadczeń, w których zawarte są poszczególne programy.

Od 2008 r. Profilaktyczne Programy Zdrowotne opisane i realizowane są w 3 rodzajach świadczeń:

1. Profilaktyczne programy zdrowotne: obowiązuje Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 84/2014/DSOZ z dnia 16 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania umów w rodzaju: profilaktyczne programy zdrowotne.

W ramach Profilaktycznych Programów Zdrowotnych realizowane są:

  • program profilaktyki Raka Szyjki Macicy - Etap Diagnostyczny-10.7000.156.02
  • program profilaktyki Raka Szyjki Macicy - Etap Pogłębionej Diagnostyki-10.0000.156.02
  • program profilaktyki Raka Piersi - Etap Podstawowy w pracowni stacjonarnej-10.7940.158.02
  • program profilaktyki Raka Piersi - Etap Podstawowy w pracowni mobilnej-10.7940.159.02
  • program profilaktyki Raka Piersi – Etap Pogłębionej Diagnostyki-10.0000.157.02
  • program Badań Prenatalnych – 10.4450.159.02
  • program profilaktyki Chorób Odtytoniowych (w tym POCHP) – Etap podstawowy-10.0010.162.02.

2. Ambulatoryjne świadczenia zdrowotne: obowiązuje Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 79/2014/DSOZ z dnia 5 grudnia 2014 r.. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: ambulatoryjne świadczenia zdrowotne.

W ramach Ambulatoryjnych Świadczeń Zdrowotnych realizowany jest:

  • program profilaktyki Raka Szyjki Macicy etap podstawowy, jako „pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego - 5.05.00.0000060"
  • „badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry wykonywane dodatkowo w trakcie porady realizowanej z innych przyczyn - 5.05.0000062" oraz „badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry stanowiące jedyny cel porady - 5.05.0000061".

3. Podstawowa Opieka Zdrowotna: obowiązuje Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 69/2013/DSOZz dnia 27 listopada 2013 r. z późniejszymi zmianami w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: Podstawowa Opieka Zdrowotna.

W ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej realizowany jest:

  • program profilaktyki Chorób Układu Krążenia - 01.0010.107.11
  • program profilaktyki Gruźlicy - 01.0032.175.11
  • program profilaktyki Raka Szyjki Macicy jako świadczenie położnej POZ - pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego – 01.0034.101.01

Profilaktyczne Programy Zdrowotne sprawozdawane są w dwóch różnych systemach: Systemie Informatycznego Monitorowania Profilaktyki ( SIMP ) oraz w komunikacie dla świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (otwarty format XML).

W Systemie Informatycznego Monitorowania Profilaktyki sprawozdawane są następujące programy:

  • Raka Szyjki Macicy etap podstawowy, etap diagnostyczny i pogłębionej diagnostyki
  • Raka Piersi ( etap podstawowy i pogłębionej diagnostyki )
  • Chorób Układu Krążenia

Dostęp do SIMP on-line można uzyskać wypełniając wniosek o założenie użytkownika/administratora, który znajduje się pod adresem: https://csm-swd.nfz.gov.pl/ .

W aplikacji SIMP, w „dymku", znajduje się instrukcja obsługi ww. programów „krok po kroku" oraz wzory Kart Badań Profilaktycznych (tzw. ankiety).

W przypadku programu Raka Szyjki Macicy rachunek z SIMP można wygenerować, zatwierdzając badania, po otrzymaniu wyniku w wersji papierowej.

W przypadku programu Raka Piersi generowanie rachunku następuje po zatwierdzeniu badania, po otrzymaniu wyniku.

W programie Chorób Układu Krążenia generowanie rachunku może nastąpić po zakończeniu drugiej wizyty i jej zatwierdzeniu.

Po spełnieniu tych warunków wszystkie zatwierdzone badania po zakończeniu miesiąca zostaną włączone przez SIMP-a do rachunku za wybrany miesiąc.

W komunikacie dla świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (otwarty format XML) sprawozdawane są pozostałe programy zdrowotne:

  • Program Badań Prenatalnych - mz wyróżnieniem KODÓW EFEKTÓW
  • Badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry ( w ramach porady okulistycznej )
  • Program Profilaktyki Chorób Odtytoniowych (w tym POCHP) - etap podstawowy - z wyróżnieniem KODÓW EFEKTÓW
  • Program Profilaktyki Gruźlicy - z wyróżnieniem KODÓW EFEKTÓW.

w górę

Warunki rozliczania świadczeń - lecznictwo uzdrowiskowe

Uwagi ogólne
  • Okresem sprawozdawczym świadczeń wykonywanych w rodzaju leczenie uzdrowiskowe jest turnus, z wyjątkiem świadczeń uzdrowiskowego leczenia ambulatoryjnego dorosłych i dzieci, dla których okresem sprawozdawczym jest miesiąc.
  • Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz raportem statystycznym.
  • Świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportu statystycznego będącego podstawą wystawienia faktury.
  • Jednostką rozliczeniową jest osobodzień. Sposobem rozliczania świadczeń jest zapłata za osobodzień.
  • Świadczeniodawca zobowiązany jest do rozliczania wykonanych świadczeń w raporcie sprawozdawczym dotyczącym odpowiedniego turnusu lub miesiąca, w którym świadczenia te zostały zrealizowane oraz do wystawienia rachunku zgodnie z zasadami określonymi w umowie.
  • W przypadku niestawienia się świadczeniobiorcy na leczenie uzdrowiskowe w terminie, przerwania z uzasadnionych przyczyn ustalonego leczenia, samowolnego przerwania leczenia albo dyscyplinarnego wydalenia świadczeniobiorcy, świadczeniodawca zobowiązany jest poinformować o zaistnieniu tych okoliczności oddział wojewódzki Funduszu, który potwierdził skierowanie. Informację tę, zobowiązany jest przesłać w formie papierowej i elektronicznej w formacie wymiany danych określonym przez Fundusz.
  • Strony dopuszczają możliwość wykorzystania w terminach późniejszych świadczeń niezrealizowanych z powodu niestawienia się świadczeniobiorcy na leczenie poprzez wskazanie przez świadczeniodawcę liczby miejsc oraz terminu rozpoczęcia leczenia na tzw. giełdę w "Systemie Rozliczeń Uzdrowisk". Realizacja tych postanowień nie wymaga zmiany umowy.
  • Koszty związane z pobytem opiekuna dziecka lub osoby niepełnosprawnej nie są finansowane przez Fundusz.
  • Szczegółowe zasady finansowania świadczeń określa Zarządzenie nr 61/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 listopada 2009 r. w sprawie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie uzdrowiskowe.
Finansowanie kosztów częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie
  • Zgodnie z art. 33 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z 2004 r., z późn. zm.) z zastrzeżeniem ust.2, Fundusz finansuje koszty częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie w sanatorium uzdrowiskowym świadczeniobiorcom zwolnionym z tej odpłatności tj.
    • dzieciom i młodzieży do ukończenia 18 lat, a w przypadku dalszego kształcenia się - do ukończenia 26 roku życia
    • dzieciom niepełnosprawnym w znacznym stopniu - bez ograniczenia wieku
    • pracownikom zakładów wymienionych w załączniku nr 4 do ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. nr 3, poz. 20 z 2004 roku, z późn. zm.), zatrudnionych w tych zakładach w dniu 28 września 1997 r. lub przed tą datą a także pracownikom zatrudnionym w zakładach zgodnie z art. 1 ust.3 tej ustawy

  • Koszt wyżywienia i zakwaterowania jednego świadczeniobiorcy, o którym mowa wyżej, za jeden dzień pobytu, są rozliczane wg stawki dziennej dla pobytu w pokoju dwuosobowym bez pełnego węzła higieniczno-sanitarnego.
  • W przypadku udzielania świadczeń osobom, o których mowa wyżej, do dokumentów świadczeniodawca dołącza "Oświadczenie o zwolnieniu z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym", sporządzone zgodnie z wzorem określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia oraz odpowiednie dokumenty określone w tym oświadczeniu.
Zasady obowiązujące świadczeniodawcę podczas dokonywania rozliczeń
  • Dla świadczeń wykonanych, dla których okresem sprawozdawczym jest turnus, pierwszy i ostatni dzień pobytu na turnusie rozliczany jest jako jeden osobodzień.

  • Do osobodni podlegających rozliczeniu nie zalicza się osobodni, w czasie, których świadczeniobiorca przebywał na przepustce za zgodą dyrektora jednostki organizacyjnej lub osoby przez niego upoważnionej, przez więcej niż 12 godzin w ciągu doby, a także osobodni niewykorzystanych przez świadczeniobiorcę w związku z późniejszym rozpoczęciem leczenia oraz wypisaniem przed ustalonym terminem zakończenia leczenia.

  • Świadczeniodawca zobowiązany jest do wprowadzania do systemu informatycznego, określonego przez Fundusz, informacji na temat wykonanych procedur medycznych wg ICD9
Terminy rozliczeń
  • w zakresie stacjonarnego leczenia uzdrowiskowego (szpitalnego, sanatoryjnego oraz rehabilitacji w szpitalu uzdrowiskowym i rehabilitacji w sanatorium uzdrowiskowym) w terminie do 5 dni od zakończenia turnusu, za świadczenia udzielone w okresie turnusu;
  • w zakresie ambulatoryjnego leczenia uzdrowiskowego, w terminie do 5 dnia każdego miesiąca, za świadczenia udzielone świadczeniobiorcom, których leczenie zakończono w okresie poprzedniego miesiąca.
Wymagane dokumenty

Świadczeniodawca przekazuje oddziałowi Funduszu rachunek w formie papierowej, a dane zawarte w rachunku i raporcie statystycznym wprowadza do systemu informatycznego w formacie określonym przez Fundusz:

  • faktura,

  • raport statystyczny,

  • oświadczenie o zwolnieniu z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym – Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 61/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 listopada 2009 r. w sprawie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie uzdrowiskowe.

  • dodatkowo w zależności od przyczyny zwolnienia z opłat, niżej wymienione dokumenty potwierdzone za zgodność z oryginałem:

    • orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności,

    • dokument potwierdzający uprawnienia wynikające z ustawy z dnia 19 czerwca 1997 roku o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest.

w górę

Warunki rozliczania świadczeń - zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocznicze

Uwagi ogólne

Szczegółowe zasady finansowania świadczeń określa Zarządzenie nr 58/2009/DSOZ z dnia 29 października 2009 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi. Podstawą rozliczeń i płatności za zrealizowane zlecenia na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz za wykonane naprawy jest przedstawienie oddziałowi Funduszu dokumentacji rozliczeniowej w terminie do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni. Należność z tytułu realizacji umowy za okres sprawozdawczy, określona w rachunku lub nocie księgowej przekazywanych przez świadczeniodawcę, stanowi sumę należności odpowiadających poszczególnym zakresom świadczeń.

Rozliczanie świadczeń

Rozliczanie świadczeń w rodzaju: zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze odbywa się w kilku etapach. Wcelu rozliczenia zleceń zrealizowanych w danym okresie rozliczeniowym świadczeniodawca przekazuje do OW NFZ w wersji elektronicznej:

  • raport statystyczny I fazy. Raport statystyczny powinien być przesłany do Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ za pośrednictwem Portalu Świadczeniodawcy-po zakończonym pozytywnie procesie weryfikacji raportu statycznego I fazy – świadczeniodawca generuje za pośrednictwem Portalu Świadczeniodawcy – szablon/szablony rachunków (etap ten określany jest mianem II fazy)
  • na podstawie wygenerowanych i zaimportowanych (do programu rozliczeniowego) szablonów rachunków Świadczeniodawca generuje w programie rozliczeniowym rachunek w formie elektronicznej (tzw. REF).
  • kolejnym etapem jest przesłanie poprzez Portal Świadczeniodawcy rachunku w formie elektronicznej (tzw. REF)

Po zakończonym procesie przekazywania danych w wersji elektronicznej świadczeniodawca przesyła do OW NFZ:

  • oryginały zrealizowanych zleceń na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oryginały zleceń na naprawę. Zlecenia na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz zlecenia na wykonanie naprawy muszą być potwierdzone przez oddział Funduszu i ułożone w kolejności zgodnej z kolejnością danych przekazanych w komunikacie XML.
  • dokument rozliczeniowy – fakturę, rachunek lub notę księgową.

w górę

Warunki rozliczania świadczeń - pacjeni z krajów UE/EFTA

Od 1 maja 2004r. świadczeniodawcy z terenu województwa łódzkiego, posiadający umowę oudzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zŁódzkim Oddziałem Wojewódzkim NFZ, zobowiązani są do udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych osobom uprawnionym zinnych państw członkowskich UE/EFTA na zasadach określonych wprzepisach okoordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, m.in. w:

  • Rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z dnia 5.07.1971 str. 2 ze zmianami);

  • Rozporządzeniu Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania Rozporządzenia Rady (EWG) nr1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 74 z dnia 27.03.1972, str. 1 ze zmianami).

Zasady rozliczania kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych osobom uprawnionym z innych państw członkowskich UE/EFTA są takie same, jak w stosunku do osób ubezpieczonych w Polsce.

Uwaga: osoby uprawnione z innego państwa członkowskiego UE/EFTA powinny legitymować się dokumentem potwierdzającym tożsamość (np. paszport) oraz dokumentem potwierdzającym prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów okoordynacji.

Z dniem 1 maja 2010 r. weszły w życie nowe rozporządzenia zmieniające wcześniej obowiązujące regulacje wzakresie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, tj.:

  • Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.200.1 - tekst skonsolidowany);

  • Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania Rozporządzenia Rady (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.09.284.1).

Obowiązek stosowania w/w rozporządzeń od dnia 1 maja 2010 r. dotyczy wszystkich państw członkowskich Unii Europejskiej.

W odniesieniu do państw członkowskich EFTA (ang. European Free Trade Association – EFTA, tj. Islandii, Lichtensteinu, Norwegii, Szwajcarii) zgodnie ztreścią art. 90 Rozporządzenia nr 883/2004, po 1 maja 2010 r. w dalszym ciągu obowiązują dotychczasowe Rozporządzenia Rady Nr 1408/71 i 574/72.

Należy podkreślić, iż treść art. 63 Rozporządzenia wykonawczego nr 987/2009, określa, iż Narodowy Fundusz Zdrowia nie będzie mógł od 1 maja 2010r. występować do państw Unii Europejskiej o zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej po stawkach ryczałtowych, lecz według faktycznie poniesionych wydatków.

To oznacza, że poniesione przez NFZ koszty świadczeń zdrowotnych udzielonych na podstawie poświadczenia wydanego dla zarejestrowanego formularza E-109 lub E-121 będą wykazywane na formularzu rozliczeniowym E-125 PL, a nie jak obecnie na formularzu rozliczeniowym E-127 PL.

Osoby uprawnione z państw członkowskich UE, na podstawie okazanego poświadczenia do formularza E-109 lub E-121, powinny być wykazywane przez świadczeniodawców według zasad obowiązujących w przypadku poświadczeń do formularza E-106, E-120 i E-123. Udzielone świadczenia po 1 maja 2010 r. powinny być wykazywane przez świadczeniodawców na rachunku / fakturze sporządzonej indywidualnie na każdego pacjenta i wystawionej do wysokości limitu określonego umową. Przez świadczenia zrealizowane po 1 maja 2010 r. rozumie się wszystkie świadczenia, dla których warunki finansowania (czyli miesiąc sprawozdawczy) będą wyznaczone z miesiąca maja 2010 r. jak i miesięcy późniejszych.

Uwaga: powyższe przepisy prawne, jak również opisany sposób postępowania nie mają zastosowania do państw członkowskich EFTA:

  • Norwegii (Kod ISO: NO),

  • Islandii(Kod ISO: IS),

  • Lichtensteinu (Kod ISO: LI),

  • Szwajcarii (Kod ISO: CH).

W odniesieniu do państw członkowskich EFTA obowiązują dotychczasowe Rozporządzenia Rady Nr 1408/71 i 574/72, zatem koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielone w Polsce, na podstawie okazanego poświadczenia do formularza E-109 lub E-121, powinny być od dnia 1 maja 2010 r. wykazywane przez świadczeniodawców w ogólnej fakturze za ubezpieczenie powszechne, bez konieczności wystawienia odrębnego dokumentu księgowego.

Uwaga: Narodowy Fundusz Zdrowia pragnie przypomnieć o ciążących na świadczeniodawcach obowiązkach wynikających z treści §17 ust. 4, w zw. z §18 ust. 6 oraz §19 ust. 3 załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484) polegających na rozliczaniu na odrębnych rachunkach dotyczących poszczególnych osób, świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji, rozliczanych na podstawie formularza E-125 PL.