Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, że kwestie braku potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych w systemie eWUŚ nie mogą być rozpatrywane telefonicznie przez pracowników NFZ.

Pod numerami telefonów infolinii (42 275 41 41, 275 49 41) uzyskają Państwo jednak wszelkie niezbędne informacje, jak i gdzie samodzielnie wyjaśnić swój status ubezpieczenia.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) nie jest możliwe udzielanie telefonicznie informacji o prawie do świadczeń.

Jednocześnie informujemy, że nieubezpieczeni, posiadający prawo do leczenia na podstawie odrębnych przepisów i dokumentów np.:

  • poświadczenia wydanego przez Oddział Wojewódzki Funduszuna podstawie formularza E106/E109/E120/E121,
  • zaświadczenia wydanego przez ZUS potwierdzającego pobieranie zasiłku chorobowego/świadczenia rehabilitacyjnego po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego,
  • decyzji wójta/burmistrza/prezydenta wydanej na podstawie art. 54 ustawyo świadczeniach opieki zdrowotnej

powinni korzystać z leczenia na podstawie ww. dokumentów i obecnie nie mają potwierdzanego prawa do świadczeń zdrowotnych w systemie eWUŚ.

Gdy eWUŚ nie potwierdza prawa do świadczeń - jak i gdzie uzyskać wyjaśnienia dotyczące statusu ubezpieczenia 

 

Jak wyjaśnić status ubezpieczenia - krok po kroku

 

 Przypominamy, że jedną z najczęstszych przyczyn niepotwierdzania prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych w systemie eWUŚ („czerwone światło” ) jest brak informacji o aktualnym zgłoszeniu osoby lub członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. W takim wypadku, ubezpieczony powinien wyjaśnić sprawę braku zgłoszenia do ubezpieczenia u płatnika składek (np. u pracodawcy) lub w ZUS/KRUS – dotyczy tylko osób,dla których ZUS/KRUS jest płatnikiem (emeryci, renciści) albo osób prowadzących działalność gospodarczą, które same dla siebie są płatnikami składek.

Jeśli płatnik składek potwierdzi, że dokonał prawidłowego zgłoszenia, zalecamy, aby ubezpieczony uzyskał od płatnika dokument wskazujący datę zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (np. dla pracownika – druk ZUS ZUA, dla członka rodziny pracownika ZUS ZCZA/ZCNA) i zgłosił się z powyższym dokumentem do wskazanej siedziby ŁOW NFZ lub przesłał pisemną prośbę do ŁOW NFZ o wyjaśnienie statusu ubezpieczenia, załączając ww. dokument. Jeśli w imieniu osoby pełnoletniej występuje inna osoba (np. współmałżonek w imieniu żony albo rodzic w imieniu pełnoletniego dziecka), wówczas do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie dla tego współmałżonka/rodzica do wystąpienia do NFZ o wyjaśnienie statusu ubezpieczenia zdrowotnego.

Dla dzieci powyżej 18. roku życia, zgłoszonych jako członkowie rodziny, należy załączyć dodatkowo dokument potwierdzający kontynuację nauki (np. kopia legitymacji szkolnej/studenckiej).

Na podstawie wskazanych dokumentów ŁOW NFZ będzie mógł wyjaśnić Państwa status ubezpieczenia w ZUS / KRUS. Po zakończeniu tego postępowania wyjaśniającego Fundusz pisemnie zawiadomi o jego wyniku.

W przypadku pozytywnej weryfikacji statusu ubezpieczenia system eWUŚ będzie odtąd potwierdzał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, natomiast w przypadku weryfikacji negatywnej Fundusz wskaże dalszy sposób postępowania, tak, by uzyskali Państwo potwierdzenie prawa do świadczeń.

Pacjenci mogą uzyskać informacje i wyjaśnienia dotyczące statusu ubezpieczenia:

  • osobiście na sali obsługi interesantów ŁOW NFZ przy ul. Kopcińskiego 56 w Łodzi, po okazaniu dokumentu tożsamości ze zdjęciem oraz nr PESEL,
  • przesyłając pismo na adres ŁOW NFZ lub e-mailem (Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.  wówczas wniosek musi być opatrzony bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym kwalifikowanym certyfikatem).
  • poprzez Elektroniczną Skrzynkę Podawczą w ramach Platformy Usług Administracji Publicznej (ePUAP). W celu złożenia wniosku konieczne jest posiadanie bezpłatnego konta użytkownika na platformie ePUAP oraz wypełnienie formularza bądź dołączenie podpisanego dokumentu na stronie Elektronicznego Urzędu Podawczego. Dokumenty elektroniczne muszą być podpisane ważnym, kwalifikowanym podpisem cyfrowym lub profilem zaufanym.

 

Pismo musi zawierać imię, nazwisko, adres zamieszkania oraz numer PESEL wnioskodawcy oraz osoby, które to pismo dotyczy. Do pisma muszą być dołączone następujące dokumenty:

  • dokument wydany przez płatnika składek wskazujący datę zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego,
  • legitymacja szkolna / studencka – dotyczy weryfikacji statusu pełnoletniego dziecka (do ukończenia przez nie 26. roku życia) zgłoszonego jako członek rodziny,
  • orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności - dotyczy weryfikacji statusu pełnoletniego dziecka (bez względu na wiek) zgłoszonego jako członek rodziny,
  • upoważnienie do reprezentowania – w przypadku występowania z wnioskiem przez inną osobę niż ta której wniosek dotyczy.

Ważne!

  1. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego nie może być jednocześnie zgłoszona jako członek rodziny. W związku z tym, główny ubezpieczony jest zobowiązany informować płatnika składek o uzyskaniu przez członka rodziny własnego tytułu (np. o podjęciu zatrudnienia na umowę o pracę, rejestracji w PUP uczącego się dziecka, małżonka) w celu jego wyrejestrowania. 
  2. Zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny przestają być aktywne z chwilą nabycia własnego tytułu przez członka rodziny np. zatrudnienia na umowę pracę, rejestracji w Urzędzie Pracy. Wówczas taki członek rodziny zostaje wyrejestrowany w systemie informatycznym NFZ z ubezpieczenia jako członek rodziny. Ustanie tytułu do ubezpieczenia (np. rozwiązanie stosunku pracy, wyrejestrowanie z urzędu pracy) nie powoduje automatycznego przywrócenia statusu członka rodziny.

Brak ponownego zgłoszenia do ubezpieczenia przez rodzica lub małżonka, powoduje, że członek rodziny nie posiada aktualnego zgłoszenia i jest nieubezpieczony.

Zanim podejmiesz kroki zmierzające do wyjaśnienia statusu ubezpieczenia jako członek rodziny w NFZ, sprawdź czy po dacie zgłoszenia Cię do ubezpieczenia przez współmałżonka / rodzica nie nabyłeś własnego tytułu do ubezpieczenia!

Źródło: Wydział Spraw Świadczeniobiorców