Drukuj
Załączniki:
PlikOpisRozmiar
Pobierz plik (ZAGR_S1 - ankieta.doc)AnkietaS137 kB
Pobierz plik (ZGR Certyfikat Zastepczy.pdf)Certyfikattymczasowo zastępujący Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego0 kB
Pobierz plik (ZAGR_formularz zapytania o przyblizona wysokosc zwrotu kosztow.pdf)Formularzzapytania o przybliżoną wysokość zwrotu kosztów538 kB
Pobierz plik (Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby )Oświadczenie Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej 414 kB
Pobierz plik (ZAGR_Osw_dla_osob_wnioskujacych_o_ekuz.pdf)Oświadczeniedot. pracy i ubezpieczenia w Polsce, a tak ż e w innym ni ż Polska kraju Unii Europejskiej oraz w krajach EFTA108 kB
Pobierz plik (ZAGR_Osw_pracodawcy_transport_miedzynarodowy[1].pdf)Oświadczeniepracodawcy jako właściciela/współwłaściciela firmy transport0 kB
Pobierz plik (ZAGR_Osw_pracownika.pdf)Oświadczeniepracownika w sprawie kosztów jego leczenia za granicą147 kB
Pobierz plik (ZAGR_Osw_transport_miedzynarodowy_dla_pracownikow[1].pdf)Oświadczeniepracodawcy transportu międzynar. wnioskującego o kartę EKUZ164 kB
Pobierz plik (ZAGR_Osw_wnioskodawcy_vs_wniosku_o_zwrot_kosztow_leczenia.pdf)Oświadczenieosoby ubiegającej się o zwrot kosztów leczenia 323 kB
Pobierz plik (ZAGR_S1 - oswiadczenie o zmianie miejsca zamieszkania.doc)Oświadczenie S1o zmianie miejsca zamieszkania27 kB
Pobierz plik (ZAGR_Umowa_o_przelew_wierzytelnosci_cesja.pdf)Umowao przelew wierzytelności (cesja)150 kB
Pobierz plik (ZAGR_Upowaznienia_dla_osob_trzecich_vs_ekuz.pdf)Upoważnieniedo złożenia wniosku w imieniu wnioskującego oraz odbioru Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego/przesłania na adres53 kB
Pobierz plik (Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej dzialalność zawodową )Wnioseko wydanie S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA316 kB
Pobierz plik (Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE EFTA 28.0)Wnioseko wydanie S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA323 kB
Pobierz plik (Wniosek_o_refundację_kosztow_leczenia UE EFTA 2016.pdf)Wnioseko refundację kosztów leczenia w krajach UE / EFTA 2016 r.292 kB
Pobierz plik (ZAGR_Certyfikat tz  EKUZ  - wniosek wzor (09 13).pdf)Wnioseko wydanie Certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ ze względu na uzyskanie rzeczowych świadczeń zdrowotnych w okresie poprzedzającym złożenie wniosku615 kB
Pobierz plik (ZAGR_wniosek do dyrektora oddziału o wydanie zgody albo.pdf)Wniosekdo Dyrektora OW NFZ o wydanie zgody164 kB
Pobierz plik (ZAGR_wniosek o zwrot kosztow.pdf)Wnioseko zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej64 kB
Pobierz plik (ZAGR_wniosek_lecz. plan.pdf)Wniosekdo Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń169 kB
Pobierz plik (ZAGR_Wniosek_o_formularz_E123.pdf)Wnioseko wydanie formularza E123152 kB
Pobierz plik (ZAGR_wzór_transport.pdf)Wniosekdo Dyrektora OW NFZ lub Prezesa NFZ o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju159 kB