Załączniki:
PlikOpisRozmiar
Pobierz plik (INSTRUKCJA WNIOSEK AKTUALIZACYJNY_GS Gliwice.pdf)InstrukcjaWypełnianie wniosku o aktualizację danych1074 kB
Pobierz plik (zal 1.pdf)Oświadczenieo wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z zawarciem umowy na realizacje recept151 kB
Pobierz plik (zal 2.pdf)Oświadczenieo odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji we wniosku230 kB
Pobierz plik (zal 6.pdf)Oświadczenieo spełnieniu wymagań do pełnienia funkcji kierownika apteki/punktu aptecznego153 kB
Pobierz plik (wniosek-zakres-03.pdf)Wnioseko przydzielenie zakresów liczb mających służyć jako numery recept280 kB
Pobierz plik (wniosek_kierownik.pdf)Wniosekw sprawie podpisania aneksu do umowy na realizację recept w związku ze zmianą na stanowisku kierownika apteki/punktu aptecznego366 kB
Pobierz plik (wniosek_nazwa_apteki.pdf)Wniosekw sprawie podpisania aneksu do umowy na realizację recept w związku ze zmianą nazwy/adresu apteki/punktu aptecznego272 kB
Pobierz plik (wniosek_o_aneks_konto.pdf)Wniosekpodmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny w sprawie podpisania aneksu do umowy267 kB
Pobierz plik (wniosek_podmiot.pdf)Wniosekw sprawie podpisania aneksu do umowy na realizację recept w związku ze zmianą danych podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny328 kB
Pobierz plik (wniosek_uzyskanie_uprawn_pobierania_ nr_recept.pdf)Wnioseko uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept0 kB
Pobierz plik (Wzor wniosku o utrzymanie konta.pdf)Wnioseko utrzymanie uprawnienia do pobierania numerów recept po wygaśnięciu umowy upoważniającej do wystawiania recept250 kB
Pobierz plik (zal 4.pdf)Wzórpodpisu i parafy osoby/osób podpisującej/ych wniosek/umowę na realizację recept390 kB
Pobierz plik (zal 5.pdf)Wzórpodpisu i parafy osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny w trakcie trwania umowy na realizację recept320 kB
Pobierz plik (wniosek-blokowanie-03.pdf)Zawiadomieniew sprawie zablokowania recept/zakresów numerów recept406 kB