Załączniki:
PlikOpisRozmiar
Pobierz plik (ZGR Certyfikat Zastepczy.pdf)Certyfikattymczasowo zastępujący EKUZ141 kB
Pobierz plik (ZGR_Kalkulacja_rzeczywistych_kosztow.pdf)Kalkulacjakosztów rzeczywistych193 kB
Pobierz plik (ZGR Karta informacyjna o udzielonych swiadczeniach.pdf)Kartainformacyjna o udzielonych świadczeniach155 kB
Pobierz plik (ZGR Wzor_odpisu.pdf)OdpisEKUZ lub Certyfikatu zastepującego EKUZ78 kB
Pobierz plik (ZGR wzor_szczegolowej_kalkulacji_kosztow_rzeczywistych_RTM.doc)Oświadczeniedot. indywidualnych kosztów udzielonych medycznych czynności ratunkowych w myśl ustawy z dnia 8 września o Państwowym Ratownictwie Medycznym36 kB
Pobierz plik (ZGR Poswiadczenie.pdf)Poświadczeniepotwierdzające prawo do świadczeń zdrowotnych z ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej63 kB
Pobierz plik (Wniosek o aneksowanie.xlsx)Wnioseko aneksowanie zwartej umowy o wartość rzeczywistych kosztów świadczeń udzielonych osobom uprawnionym z państw UE/EFTA11 kB
Pobierz plik (ZGR Zestawienie kalkulacji rzeczywistych kosztow.xls)Zestawieniekalkulacji rzeczywistych kosztów poniesionych z tytułu świadczeń zdrowotnych udzielonych pacjentom z kraju UE/EFTA na podstawie przepisów o koordynacji22 kB