Formularz E-104 wydawany wyłącznie na wniosek zainteresowanej instytucji

Formularz E-104 - zaświadczenie o przebytych okresach ubezpieczenia.

Wydawane w celach sumowania okresów ubezpieczenia, zatrudnienia lub zamieszkania. Występuje o nie osoba, która zamierza przystąpić do systemu innego państwa członkowskiego, którego ustawodawstwo uzależnia nabycie prawa do świadczeń od przebycia odpowiedniego okresu ubezpieczenia.

Uwaga ! Art. 12 ust. 1 Rozporządzenia  Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 dotyczącego wykonywania rozporządzenia nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego – informujemy, iż dokumenty potwierdzające przebyte (tj. zakończone) okresy ubezpieczenia zdrowotnego mogą być wystawione wyłącznie w przypadku wystąpienia z wnioskiem przez zainteresowaną  instytucję.

Osoba zainteresowana powinna przedłożyć dokumenty potwierdzające zakończenie okresów ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce stosownie do posiadanego uprzednio tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, np.: 

  • pracownik – świadectwo pracy, ZUS ZUA, ZUS ZWUA, ZUS RMUA – za cały okres podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu;

  • osoba prowadząca działalność gospodarczą – ZUS ZUA, ZUS ZZA, ZUS ZWUA, ZUS RCX – za cały okres podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu lub zaświadczenie z ZUS / KRUS;

  • osoba bezrobotna – zaświadczenie/decyzje z Urzędu Pracy  – za cały okres podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu;

  • członków rodziny (np. uczniów, studentów, osób zgłoszonych do ubezpieczenia małżonka) – ZUS ZCZA / ZUS ZCNA (obejmujący rejestrację i wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego), zaświadczenie od płatnika składek (np. pracodawca, ZUS / KRUS / PUP) określające przebieg ubezpieczenia zdrowotnego; zaś w przypadku dzieci uczących się między 18 a 26 r.ż. – oprócz w/w dokumentów, dodatkowo dokument potwierdzający okres przebytej nauki (np. świadectwo maturalne, dyplom/zaświadczenie z uczelni).

Informacje o plikach cookie. Ta strona używa plikow cookie. Dowiedz sie wiecej. Przeczytaj nasza polityke plikow cookie

Akceptuje pliki cookie na tej stronie.

Informacje nt. plikow cookie