Dokumentacja medyczna - Łódzki Oddział Wojewódzki NFZ

Kontrast

 

Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej pacjenta.

Dokumentacja medyczna pacjenta jest własnością zakładu opieki zdrowotnej

Dokumentacja musi zawierać co najmniej: 

  • oznaczenia pozwalające na ustalenie tożsamości pacjenta: 
    • nazwisko i imię (imiona), 
    • datę urodzenia, 
    • oznaczenie płci, 
    • adres miejsca zamieszkania, 
    • numer PESEL (w przypadku noworodka – numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość); 
  • w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania; 
  • oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych; 
  • opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych; 
  • datę sporządzenia.

Świadczeniodawca jest zobowiązany zapewnić ochronę danych zawartych w dokumentacji medycznej!

Udostępnianie dokumentacji medycznej

Zakład opieki zdrowotnej ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną: 

  • pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu; 
  • osobie upoważnionej przez pacjenta; 
  • upoważnionym organom.

Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia.

Dokumentacja medyczna może być udostępniana także:

  • innym podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli jest ona niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych; 
  • organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru; 
  • ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem; 
  • uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom – jeżeli badanie, którego dotyczy dokumentacja, zostało przeprowadzone na ich wniosek; 
  • organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności – w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem; 
  • podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych – w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów; 
  • zakładom ubezpieczeń – za zgodą pacjenta; 
  • lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia – w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
  • szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych – bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfi kację osoby, której dokumentacja dotyczy.

!Dokumentacja medyczna jest udostępniana na podstawie decyzji kierownika zakładu
lub osoby przez niego upoważnionej.

Dokumentacja medyczna może zostać udostępniona: 

  • do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych; 
  • poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii; 
  • poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.

Zasady odpłatności

Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów lub kopii podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę. Podstawą wyliczenia kwoty odpłatności jest publikowana przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego wysokość przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale.

Maksymalna wysokość opłat za: 

  • jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale;
  • jedną stronę kopii dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale; 
  • sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale;

Maksymalne opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej (1 marca 2015 - 31 maja 2015) wynoszą: 7,89 zł za jednę stronę wyciągu lub odpisu; 0,79 zł za jedną stronę kopii; 7,89 zł za wyciąg, odpis lub kopia na nośniku elektronicznym

Udostępnienie dokumentacji do wglądu na miejscu, po uprzednim uzgodnieniu terminu, jest bezpłatne.

Przechowywanie dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna powinna być przechowywana przez okres 20 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu). Wyjątki dotyczą:

  • dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon); 
  • zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie); 
  • skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres pięciu lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia); 
  • dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia drugiego roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat.

Po upływie określonego powyżej czasu dokumentacja medyczna powinna zostać niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

ABC świadczeń medycznych