Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia informuje o zasadach kontroli deklaracji wyboru lekarza/ pielęgniarki/ położnej POZ, obowiązujących na terenie Oddziału ustalonych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia które weszły w życie z dniem 01.04.2007 r.

W ramach kontroli, deklarację uznaje się za nieważną, jeżeli występują w niej następujące braki:

• brak podpisu osoby ubezpieczonej,

• brak nr PESEL,

• brak podpisu pełnoletniego świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego, w imieniu niepełnoletnich dzieci, bądź innych osób, dla których ustanowiony został opiekun prawny,

• brak imiennego wyboru lekarza POZ, pielęgniarki POZ, położnej POZ,

• wybór lekarza POZ, pielęgniarki POZ, położnej POZ spoza listy aktualnie zatrudnionego personelu,

• brak lub rozbieżność w dacie zapisu pomiędzy deklaracją a formą elektroniczną.

Wystąpienie w/w braków lub rozbieżności skutkować będzie:
-wycofaniem deklaracji oraz wystąpieniem o zwrot środków nienależnie uzyskanych;
-nałożeniem kary umownej w wysokości 1% kwoty wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie sprawozdawczym objętym kontrolą dla kontrolowanego zakresu świadczeń w kontrolowanym podmiocie razy liczba deklaracji nieprawidłowych podzielona przez liczbę deklaracji kontrolowanych.

Ponadto jeżeli podczas przeprowadzanej kontroli wykazane zostaną braki oraz rozbieżności, w deklaracjach POZ takie jak:

• rozbieżność w imiennym wyborze lekarza POZ, pielęgniarki POZ, położnej POZ, pomiędzy deklaracją wersją elektroniczną,

• brak imienia,

• brak nazwiska,

• brak pieczątki wraz z sygnaturą świadczeniodawcy,

• brak danych osoby ubezpieczonej zgłaszającej członka rodziny: imię, nazwisko, PESEL - w przypadku deklaracji dla niepełnoletniego członka rodziny, bądź innej osoby, dla której ustanowiony został opiekun prawny,

• brak określenia, który raz w danym roku został dokonany wybór,

• rozbieżność w nr PESEL pomiędzy deklaracją a formą elektroniczną,

Wystąpienie w/w braków lub rozbieżności skutkować będzie:
-określeniem w wystąpieniu pokontrolnym terminu dokonania korekt w błędnych deklaracjach;
-nałożeniem kary umownej w wysokości 0,2 % kwoty wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie sprawozdawczym objętym kontrolą dla kontrolowanego zakresu świadczeń w kontrolowanym podmiocie razy liczba deklaracji nieprawidłowych podzielona przez liczbę deklaracji kontrolowanych.

W sytuacji przeprowadzania kontroli sprawdzającej i wykrycia nie wykonania zaleceń pokontrolnych wszystkie w/w kategorie błędów stanowią podstawę do wycofania deklaracji z listy świadczeniodawcy oraz zwrotu nienależnie uzyskanych środków z ŁOW NFZ.
Podstawa prawna:
- Art. 56 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210 poz. 2135 z późn.zm.)
- Art. 64 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210 poz. 2135 z późn.zm.)
- § 6 Umowy o Udzielanie Świadczeń Opieki Zdrowotnej - POZ

Deklaracja stanowi dokument potwierdzający wybór lekarza, pielęgniarki POZ lub położnej. Oznacza to, że pacjent ma prawo złożyć trzy deklaracje, wg wzoru obowiązującego w NFZ, zawierające imię i nazwisko wybranego odpowiednio lekarza, pielęgniarki POZ lub położnej POZ.
Podstawą do uzyskania środków finansowych za usługi świadczone w ramach podpisanej umowy w rodzaju Podstawowa Opieka Zdrowotna, są deklaracje wyboru lekarza POZ, pielęgniarki POZ lub położnej POZ złożone u danego świadczeniodawcy. Brak deklaracji w formie pisemnej powoduje zwrot środków nienależnie uzyskanych od ŁOW NFZ.
Świadczeniodawca udzielający świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej jest obowiązany:
- udostępnić świadczeniobiorcy deklarację wyboru i sprawdzić poprawność jej wypełnienia;
- przed przyjęciem deklaracji wyboru sprawdzić uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej określonych w ustawie.

Deklaracja wypełniona poprawnie powinna posiadać następujące cechy:

- istnienie pisemnej formy deklaracji (poprawny druk deklaracji),
- nazwisko ubezpieczonego,
- imię ubezpieczonego,
- PESEL (dla noworodków do 6 miesiąca życia PESEL nie jest wymagany, niezbędna jest data urodzenia),
- Kod Oddziału Wojewódzkiego NFZ
- adres stałego zameldowania, bądź zamieszkania,
- zaznaczenie tytułu do ubezpieczenia,
- określenie po raz który w danym roku pacjent dokonuje wyboru opiekuna,
- imienny wybór lekarza POZ, pielęgniarki POZ bądź położnej POZ (imię, nazwisko),
- pieczątkę wraz z sygnaturą umowy z NFZ,
- datę zapisu,
- podpis osoby dokonującej wyboru. W przypadku osób niepełnoletnich
i pełnoletnich (ubezwłasnowolnionych) - podpis osoby zgłaszającej członka rodziny lub opiekuna prawnego (w załączeniu kserokopia dokumentu potwierdzającego fakt bycia opiekunem prawnym-decyzja sądu),
- w przypadku deklaracji dla niepełnoletniego członka rodziny wymagane są dane osoby ubezpieczonej zgłaszającej członka rodziny: imię, nazwisko, PESEL, data urodzenia.

19.12.2007 r.

Źródło: Wydział Spraw Świadczeniobiorców ŁOW NFZ

Komunikat dot. kontroli deklaracji przeprowadzonych w 2007 r.

W 2007 roku w Wydziale Spraw Świadczeniobiorców ŁOW NFZ zostało zakończonych 9 kontroli deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej POZ.

więcej >>

03.04.2008 r.

Źródło: Wydział Spraw Świadczeniobiorców ŁOW NFZ