Wydział Gospodarki Lekami Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, że zgodnie z § 12 ust. 2 umowy na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (zwanej dalej umową na realizację recept) zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
Wobec powyższego w celu sporządzenia aneksu do umowy na realizację recept w związku ze zmianą danych podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny należy przygotować następujące dokumenty:
- Wniosek w sprawie podpisania aneksu do umowy na realizację recept w związku ze zmianą danych podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny,
- Decyzja zmieniająca zezwolenie na prowadzenie apteki/punktu aptecznego,
- KRS lub zaświadczenie o wpisie do CEIDG lub REGON,
- Kopia umowy spółki cywilnej – w przypadku, gdy podmiotem prowadzącym aptekę/punkt apteczny są wspólnicy spółki cywilnej.
W przypadku zmiany osób reprezentujących podmiot prowadzący aptekę/punkt apteczny należy przedłożyć także:
- oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z zawarciem umowy na realizacje recept (pobierz załącznik nr 1 do wniosku o zawarcie umowy – Zarządzenie nr 182/2020/DGL Prezesa NFZ z dnia 13 listopada 2020r.),
- oświadczenie o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji we wniosku (pobierz załącznik nr 2 do wniosku o zawarcie umowy – Zarządzenie Nr 94/2011/DGL Prezesa NFZ),
- wzór podpisu i parafy osoby/osób podpisującej/ych wniosek/umowę na realizację recept (pobierz załącznik nr 4 do wniosku o zawarcie umowy – Zarządzenie Nr 94/2011/DGL Prezesa NFZ)),
- wzór podpisu i parafy osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny w trakcie trwania umowy na realizację recept (pobierz załącznik nr 5 do wniosku o zawarcie umowy – Zarządzenie Nr 94/2011/DGL Prezesa NFZ).
Kopie dokumentów muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu prowadzącego apteki/punktu aptecznego.
Opisane wyżej dokumenty, stanowiące podstawę do sporządzenia aneksu do umowy na realizację recept należy dostarczyć do siedziby ŁOW NFZ osobiście - ul. Kopcińskiego 58, 90-032 Łódź (Biuro Podawcze) lub ul. Targowa 35 - SALA OBSŁUGI KLIENTA albo za pośrednictwem poczty na adres: ŁOW NFZ w Łodzi, ul. Kopcińskiego 58, 90-032 Łódź.
Na podstawie wniosku i załączonych dokumentów o zmianę danych podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny Fundusz dokonuje aktualizacji w systemach informatycznych ŁOW NFZ i sporządza aneks do umowy na realizację recept.
W załączeniu pliki do pobrania:
W przypadku wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny: 42 275 49 93
Stan na dzień: 1 czerwca 2020 r..
Źródło: Wydział Gospodarki Lekami