Świadczenia przysługujące pacjentom z krajów UE/EFTA

 

Pacjenci z krajów UE/EFTA mogą korzystać w trakcie czasowego pobytu w Polsce z niezbędnych świadczeń zdrowotnych. Przez pojęcie „niezbędne świadczenia zdrowotne” należy rozumieć przypadki nagłego zachorowania, np. ból gardła, wysoka temperatura, kaszel, ale także leczenie urazów oraz dializy i terapia tlenowa. Celem leczenia jest umożliwienie pacjentowi kontynuowanie pobytu, bez konieczności wcześniejszego powrotu do kraju z powodu choroby.



 

Dokumenty uprawniające do uzyskania świadczeń

 

W przypadku pacjenta z kraju UE/EFTA, którego stan zdrowia wymaga udzielenia niezbędnejpomocy lekarskiej, biorąc pod uwagę charakter tych świadczeń oraz planowany czas pobytu, wymagane są dokumenty:

1. podczas pobytu czasowego w Polsce:

  • Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (zwana w skrócie: Kartą EKUZ lub

  • Certyfikat Zastępczy

Uwaga: nie wszystkie osoby z krajów UE/EFTA posiadające krajową Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (dwustronną) mają automatycznie wystawioną kartę EKUZ. Jeżeli dana osoba nie posiadała uprawnień do Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, pola karty (z wyjątkiem pola 8 -numer kodowy karty) będą zawierały gwiazdki. Tak oznakowana karta EKUZ nie daje uprawnień do świadczeń rzeczowych na terenie innych państw członkowskich UE/EFTA.
W przypadku wystąpienie takiej sytuacji w celu rozliczenia kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych z NFZ, należy skierować do naszego Oddziału pisemną prośbę o zweryfikowanie uprawnień pacjenta do świadczeń rzeczowych na terenie Polski, dołączając do pisma kopię okazanej przez pacjenta karty.

Uwaga:
w sytuacji, gdy z uzasadnionych względów niemożliwe jest sporządzenie kserokopii dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń rzeczowych pacjenta z kraju UE/EFTA, dopuszczalne jest sporządzenie odręcznego odpisu danych
z Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego lub Certyfikatu Zastępczego. To rozwiązanie może być zastosowane jedynie
w wyjątkowych sytuacjach. W przypadku popełnienia błędu konieczne może okazać się poniesienie kosztów wykonanego świadczenia oraz wystawienie dokumentów korygujących.


2. gdy osoba zamieszkuje na terytorium Polski
, powinna posiadać poświadczenie uprawniające do pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych. Podstawą uzyskania poświadczenia jest złożenie w Funduszu jednego z formularzy:

  • E-106 – przysługujący pracownikom i osobom prowadzącym działalność gospodarczą
  • E-109 – przysługujący członkom rodziny zamieszkującym w innym państwie członkowskim

  • E-121 – przysługujący emerytom i rencistom

  • E-123 – przysługujący pracownikom, którzy ulegli wypadkowi przy pracy lub w stosunku, do których stwierdzono chorobę zawodową

Uwaga: osoby z krajów UE/EFTA, które okazują poświadczenie uzyskane z Funduszu nie muszą posiadać nadanego numeru PESEL.


3. gdy osoba przyjechała do Polski w celu odbycia planowego leczenia
, powinna posiadać:

  • E-112 – dotyczy zaplanowanych: porodów, operacji, radio- lub chemioterapii, badań diagnostycznych

  • E-123 – dotyczy wypadków przy pracy lub stwierdzenia choroby zawodowej

Obowiązkiem świadczeniodawcy jest sporządzenie kserokopii wymienionego powyżej dokumentu uprawniającego pacjenta do uzyskania świadczeń zdrowotnych w Polsce.




 

Rozliczenia między Oddziałem NFZ a Świadczeniodawcą

Rozliczenie świadczeń udzielonych pacjentom z krajów UE/EFTA wymaga spełnienia kilku podstawowych warunków
i postępowania zgodnie z ustalonymi zasadami:

  • świadczenie musi być objęte treścią umowy z NFZ

  • pacjent powinien przedstawić dokument potwierdzający jego uprawnienia: kartę EKUZ, Certyfikat Zastępczy lub Poświadczenia

  • rozliczenia dokonuje się według ustalonej procedury

Dokumenty wymagane do rozliczenia świadczeń zdrowotnych w roku 2008 udzielonych pacjentowi
z krajów UE/EFTA:


1. świadczenia rozliczane na podstawie ceny jednostkowej:

rachunek lub faktura – wystawione dla każdego pacjenta indywidualnie (wartość wszystkich wystawionych rachunków wraz z rachunkiem za pozostałych pacjentów nie może przekroczyć limitu przewidzianego umową)

  • sprawozdanie z wykonania umowy

  • indywidualny raport statystyczny sporządzony w systemie informatycznym (w formie elektronicznej) oraz wydruk zestawienia świadczeń rozliczanych na podstawie przepisów o koordynacji

  • kopia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej

  • karta informacyjna

2. świadczenia rozliczane na podstawie kapitacyjnej stawki:rachunek lub faktura – wystawione dla każdego pacjenta indywidualnie (wystawiane rachunki nie są objęte limitem wynikającym z wartości umowy)

  • rozliczenie finansowe

  • indywidualny raport statystyczny sporządzony w systemie informatycznym (w formie elektronicznej) oraz wydruk zestawienia świadczeń rozliczanych na podstawie przepisów o koordynacji

  • kopia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej

  • karta informacyjna

Uwaga: świadczenia rozliczane na podstawie poświadczenia uzyskanego przez osobę z kraju UE/EFTA z Funduszu (do złożonych formularzy: E-109, E-121) nie wymaga wystawienia oddzielnego rachunku lub faktury oraz załączenia: kopii dokumentu potwierdzającego ubezpieczenia, karty informacyjnej.


3. świadczenia rozliczane ryczałtem:
rachunek lub faktura na kwotę równą wysokości miesięcznego ryczałtu, zgodnie z zawartą umową z NFZ

  • zestawienie kalkulacji rzeczywistych kosztów poniesionych z tytułu świadczeń zdrowotnych udzielonych pacjentom z krajów UE/EFTA

  • kopia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej

  • karta informacyjna

Obowiązkiem świadczeniodawcy jest przedstawienie kalkulacji rzeczywistych kosztów świadczeń udzielanych pacjentom z krajów UE/EFTA na podstawie przepisów o koordynacji, zgodnie ze wzorem pliku umieszczonym do pobrania.




Karta informacyjna o udzielonych świadczeniach

Karta informacyjna jest dokumentem zawierającym dane o świadczeniach udzielonych pacjentowi
z kraju UE/EFTA na podstawie przepisów o koordynacji, zgodnie ze wzorem ustalonym przez Fundusz.

Karta informacyjna nie może być zastąpiona żadnym innym dokumentem, np. kartą informacyjną
z leczenia szpitalnego.


Sposób wypełnienia Karty:

Pierwszą część karty informacyjnej należy wypełnić wpisując:

  • dane świadczeniodawcy, z podaniem sygnatury umowy podpisanej z NFZ

  • dane pacjenta (adres pacjenta w kraju zamieszkania oraz numer jego dowodu tożsamości)

  • rodzaj posiadanego dokumentu uprawniającego do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej (np. Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego i jej numer seryjny)

Karta powinna zawierać czytelne dane świadczeniodawcy oraz dane personalne pacjenta z kraju UE/EFTA i rodzaj dokumentu, na podstawie którego udzielono świadczeń.

Należy również zaznaczyć rodzaj i datę udzielonego świadczenia oraz wpisać odpowiedni kod ICD10 i ICD9. Ponadto, karta powinna zawierać opis badań przedmiotowych i podmiotowych oraz wykaz wykonanych badań. Prawidłowo wypełniona karta powinna zawierać pieczątkę i podpis lekarza.

Wskazówki dotyczące wypełnienia pola „Tryb przyjęcia”, który każdorazowo określa lekarz przyjmujący pacjenta:

  • Nagły: należy zaznaczyć w przypadku, gdy świadczenie jest uzasadnione ze wskazań medycznych, biorąc pod uwagę charakter tych świadczeń i planowany czas pobytu, a podstawą udzielenia świadczeń była Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego lub Certyfikat Zastępczy.

  • Planowy: należy zaznaczyć tylko w przypadku, gdy osoba przyjechała do Polski w celu uzyskania konkretnego świadczenia i okazała formularz E-112.