Dla pacjenta

1. Miejsce, w którym wpisywany jest numer oddziału wojewódzkiego NFZ, odpowiedni ze względu na miejsce zamieszkania pacjenta. 
2. Uprawnienia pacjenta: IW, IB, ZK, AZ, PO, DN, CN, IN (w razie braku uprawnień: „X”). 
3. „P” w przypadku choroby przewlekłej lub „X” w przypadku braku uprawnień. 
4. Data realizacji („X” jeżeli nie jest określona).

{xtypo_button1} U lekarza i w szpitalu {/xtypo_button1}