Sprawy związane z wydaniem EKUZ/Certyfikatu i zwrotu kosztów z EKUZ (w tym wypadki przy pracy za granicą - E123 PL)

 

 

 

Wydanie S1

 

Rejestracja S1/E106, E109, E120, E121 z UE/EFTA

 

Transport transgraniczny

 

Zgoda na leczenie za granicą

 

 Zwrot kosztów - dyrektywa transgraniczna

 

 

Załączniki:
PlikOpisRozmiar
Pobierz plik (ZAGR_S1 - ankieta.doc)AnkietaS137 kB
Pobierz plik (ZAGR_formularz zapytania o przyblizona wysokosc zwrotu kosztow.pdf)Formularzzapytania o przybliżoną wysokość zwrotu kosztów538 kB
Pobierz plik (Oświadczenie dotyczące pobytu w Wielkiej Brytanii po 31.12.2020 r..pdf)Oświadczenie dotyczące pobytu w Wielkiej Brytanii po 31.12.2020 r.221 kB
Pobierz plik (Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby )Oświadczenie Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej 414 kB
Pobierz plik (Oświadczenie osoby ubiegającej się o refundację poniesionych kosztów leczenia.pd)Oświadczenieosoby ubiegającej się o zwrot kosztów leczenia 425 kB
Pobierz plik (ZAGR_Osw_dla_osob_wnioskujacych_o_ekuz.pdf)Oświadczeniedot. pracy i ubezpieczenia w Polsce, a tak ż e w innym ni ż Polska kraju Unii Europejskiej oraz w krajach EFTA108 kB
Pobierz plik (ZAGR_Osw_pracownika.pdf)Oświadczeniepracownika w sprawie kosztów jego leczenia za granicą147 kB
Pobierz plik (ZAGR_Osw_transport_miedzynarodowy_dla_pracownikow[1].pdf)Oświadczeniepracodawcy transportu międzynar. wnioskującego o kartę EKUZ164 kB
Pobierz plik (ZAGR_S1 - oswiadczenie o zmianie miejsca zamieszkania.doc)Oświadczenie S1o zmianie miejsca zamieszkania27 kB
Pobierz plik (ZAGR_Umowa_o_przelew_wierzytelnosci_cesja.pdf)Umowao przelew wierzytelności (cesja)150 kB
Pobierz plik (Upoważnienie do złożenia wniosku o EKUZ lub Certyfikat tymczasowo zastępujący EK)Upoważnieniedo złożenia wniosku o EKUZ lub Certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ191 kB
Pobierz plik (Upoważnienie EKUZ.pdf)Upoważnienie do odbioru EKUZ 110 kB
Pobierz plik (WNIOSEK DO PREZESA NFZ  O SKIEROWANIE DO PRZEPROWADZENIA ZA GRANICĄ LECZENIA LUB)Wniosekdo Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń285 kB
Pobierz plik (WNIOSEK DO PREZESA NFZ  O WYDANIE ZGODY NA POKRYCIE KOSZTÓW TRANSPORTU POWROTNEG)Wniosekdo Prezesa NFZ o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju288 kB
Pobierz plik (WNIOSEK DO PREZESA NFZ  O WYDANIE ZGODY NA UZYSKANIE ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTN)Wniosekdo Prezesa NFZ o wydanie zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej albo na kontynuację tego świadczenia poza granicami kraju, ze względu na zbyt długi czas oczekiwania na udzielenie świadczenia w kraju oraz pokrycie kosztów transportu 296 kB
Pobierz plik (wniosek o refundację poniesionych  kosztów leczenia.pdf)Wnioseko refundację poniesionych kosztów leczenia408 kB
Pobierz plik (wniosek o S1 dla osoby  przenoszącej działalność zawodową.pdf)Wniosek o S1 dla osoby przenoszącej działalność zawodową261 kB
Pobierz plik (wniosek o S1 dla osoby zamieszkałej za granicą.pdf)Wnioseko S1 dla osoby zamieszkałej za granicą262 kB
Pobierz plik (Wniosek o wydanie Certyfikatu tymczasowo zastępującego  Europejską Kartę Ubezpie)Wniosek o wydanie Certyfikatu tymczasowo zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ)241 kB
Pobierz plik (wniosek o wydanie DA1.pdf)Wnioseko wydanie DA1942 kB
Pobierz plik (Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ)  w związku)Wnioseko wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z czasowym pobytem w innym państwie UEEFTA257 kB
Pobierz plik (Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ)  w związku)Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z wykonywaniem pracy w innym państwie UEEFTA290 kB
Pobierz plik (Wniosek o zwrot kosztów na podstawie art. 42b.pdf)Wnioseko zwrot kosztów na podstawie art. 42b310 kB
Pobierz plik (Upoważnienie.pdf)Wyór upowanieniaUpoważnienie110 kB