Pliki do pobrania

Sprawy związane z wydaniem EKUZ/Certyfikatu i zwrotu kosztów z EKUZ (w tym wypadki przy pracy za granicą - E123 PL)

• EKUZ - wniosek na wyjazd turystyczny
• EKUZ - wniosek dla wyjeżdżających do pracy
• EKUZ - wniosek dla wyjeżdżającyh na studia lub aby uczyć się w szkole
• Wniosek o wydanie Certyfikatu tymczasowo zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ)
• Upoważnienie do złożenia wniosku w imieniu wnioskującego oraz odbioru EKUZ/przesłania na adres
• Oświadczenie dotyczące pobytu w Wielkiej Brytanii po 31.12.2020 r.
• Wniosek o wydanie Certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ ze względu na uzyskanie rzeczowych świadczeń zdrowotnych w okresie poprzedzającym złożenie wniosku
• Oświadczenie dla osób wnioskujących o EKUZ (dotyczy pracy i ubezpieczenia w Polsce, a także w innym niż Polska kraju Unii Europejskiej oraz krajach EFTA
• Oświadczenie pracodawcy jako właściciela/współwłaściciela firmy transport
• Oświadczenie pracodawcy transportu międzynarodowego wnioskującego o kartę EKUZ
• Upoważnienie do złożenia wniosku o EKUZ lub Certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ
• Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z czasowym pobytem w innym państwie UEEFTA
• Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z wykonywaniem pracy w innym państwie UEEFTA
• Wniosek o wydanie formularza E123 - wypadek przy pracy za granicą
• Wniosek o refundację poniesionych kosztów leczenia

Wydanie S1

• Wniosek o wydanie S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA
• Wniosek o wydanie S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA

Rejestracja S1/E106, E109, E120, E121 z UE/EFTA

• Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny uprawnionej - do złożenia razem z S1/E106, E109, E120, E121
• Ankieta S1 okresowa dla osób posiadających zarejestrowanych w NFZ dokument typu S1/E106, E109, E120, E121 z UE/EFTA
• Oświadczenie S1 o zmianie miejsca zamieszkania

Transport transgraniczny

• Wniosek do Prezesa NFZ o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju

Zgoda na leczenie za granicą

• Wniosek do Prezesa NFZ o wydanie zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej albo na kontynuację tego świadczenia poza granicami kraju, ze względu na zbyt długi czas oczekiwania, na udzielenie świadczenia w kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń.
• Wniosek do Prezesa NFZ o skierowanie do przeprowadzenia za granicą leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których nie wykonuje się aktualnie w kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń.

Zwrot kosztów - dyrektywa transgraniczna

• Wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego – na podstawie art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

• Formularz zapytania o przybliżoną wysokość zwrotu kosztów