Dla świadczeniodawcy

Sposoby rozliczania świadczeń z tytułu OC

• tryb standardowy – gdy Świadczeniodawca samodzielnie zgłasza do rozliczenia świadczenia udzielone osobom poszkodowanym w wypadkach, wykazując je w sprawozdawczości poprzez wybór odpowiedniej podstawy ubezpieczenia(12-OC, świadczenia udzielone w ramach OC ) oraz zaznaczenie pozycji rozliczeniowej znacznikiem „Z”.

• tryb uzupełniający – gdy ŁOW NFZ w wyniku weryfikacji merytorycznej sprawozdawczości przekazuje Świadczeniodawcy informacje o wytypowanych przez Oddział świadczeniach, które powinny podlegać rozliczeniu z tytułu OC.

Standardowy tryb rozliczania świadczeń

W przypadku standardowego trybu rozliczania świadczeń:

1. Świadczeniodawca) wprowadzając do sprawozdawczości świadczenia udzielone osobom poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych w elemencie „pozycja-roz” w atrybucie „status” wprowadza znacznik „Z”, czyli zapytanie o możliwość sfinansowania tych świadczeń z tytułu OC i przesyła komunikat szczegółowy dla świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy) do ŁOW NFZ.
2. Oddział dokonuje weryfikacji zgłoszonych przez Świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia z tytułu OC i na tej podstawie wydaje stosowne decyzje OC (negatywną, pozytywną) dla każdego udzielonego świadczenia rozliczeniowego. Informację o wydanych decyzjach zamieszczone są w Portalu Świadczeniodawcy (Umowy na realizację świadczeń - Pokaż więcej - Przegląd świadczeń - Decyzje OW - Rodzaj decyzji: OC)

W zależności od wydanej decyzji Świadczeniodawca podejmuje następujące czynności:

w przypadku decyzji pozytywnej, należy przesyłać komunikat szczegółowy dla świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (II fazy) do ŁOW NFZ przedstawiając tym samym świadczenie do rozliczenia z tytułu OC. Następnie należy złożyć do ŁOW NFZ fakturę VAT/rachunek wraz z odpowiednimi załącznikami za świadczenia wykonane w danym miesiącu sprawozdawczym.

• w przypadku decyzji negatywnej - Świadczeniodawca zobowiązany jest do dokonania zmiany w sprawozdawczości poprzez usunięcie znacznika „Z” i rozliczenie tych świadczeń w ramach limitu umowy.

Uzupełniający tryb rozliczania świadczeń

W przypadku uzupełniającego trybu rozliczania świadczeń:

1. Okresowo Oddział NFZ dokonuje weryfikacji wykazanych w sprawozdawczości świadczeń pod kątem możliwości i zasadności rozliczenia ich ze środków OC.

2. Informacja o wytypowanych przez Oddział świadczeniach do rozliczenia z tytułu OC, zostaje przesłana do Świadczeniodawcy, który na tej podstawie dokonuje stosownych zmian w sprawozdawczości w zależności od tego, czy typowanie przez Oddział znajduje potwierdzenie w dokumentacji medycznej, a następnie  podejmuje następujące czynności:

• w przypadku gdy świadczenia zostały wykazane w sprawozdawczości, ale nie są wskazane do rozliczenia (flaga potwierdzenia rozliczenia=0), wówczas należy dokonać zmiany statusu podstawy ubezpieczenia i podstawy rozliczenia, a następnie zgłosić to świadczenie do rozliczenia z tytułu OC zgodnie zasadami opisanymi w "Standardowym trybie rozliczania świadczeń".
• w przypadku, gdy świadczenia zostały wykazane w sprawozdawczości i jednocześnie rozliczone już w ramach limitu umowy (flaga potwierdzenia rozliczenia=1), wówczas należy:
  • dokonać korekty sprawozdania poprzez „zmninusowanie” tych pozycji, które powinny być rozliczone poza limitem umowy (ze środków OC),
  • ponownie wprowadzić te świadczenia do sprawozdawczości i zgłosić do rozliczenia zgodnie zasadami opisanymi w "Standardowym trybie rozliczania świadczeń".